Společenská odpovědnost

Jméno žadatele*

Adresa trvalého pobytu*

Datum narození*

Email*

Telefon*

Plánovaný nástup do nájemního bytu

Délka a místo předchozích pobytů, stávající zázemí apod.*

vyplňte pouze platné

Ústavní výchovy (Název a adresa dětského domova):

Náhradní rodinné péče (Adresa a kontakt na pěstounskou rodinu):

Zařízení pro děti vyžadující okamžitou pomoc (Název, adresa a kontakt na zařízení):

Domu na půl cesty (Název, adresa a kontakt na zařízení):

Uveďte lokalitu, ve které chcete bydlet:

Datum

Program S NÁMI DOMŮ 2024